Zoals in eerder bericht beschreven op de Psoriasis Blog (zie Lichttherapie thuis wel of niet vergoed?), heeft mijn dermatoloog voor mij een aanvraag lichttherapie thuis gedaan bij mijn verzekeraar.

De verzekeraar heeft mij op 5 januari geantwoord op het geschil dat ontstaan is.

De brief begint met een korte weergave van mijn standpunt

U geeft aan dat u lichttherapie thuis heeft verzocht ter behandeling van Psoriasis en Vertiligo.

In uw werkkring moet u op locatie bij klanten door het hele land werken. Het is voor u onmogelijk om 3 dagen per week op gezette en afgesproken tijden te verschijnen in het ziekenhuis. De aard van uw klachten maken het echter wel noodzakelijk om lichttherapie te ondergaan.

Men vervolgt met een uiteenzetting van de wet en regelgeving

Ten aanzien van het geschil zijn de volgende wettelijke bepalingen van toepassing.

Artikel 2 lid 7 Modelpolis Basisverzekering Verzekeraar geeft aan dat de verzekerde slechts recht op zorg heeft indien en voorzover er een medische noodzaak daartoe bestaat en de verzekerder gelet op zijn behoefte en uit een doelmatige zorgverlening daarop naar de inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.

Artikel 12 lid 1 Modelpolis Basisverzekering Verzekeraar geeft aan dat voor medisch-specialistische zorg een verwijzing door een huisarts, bedrijfsarts od medisch specialist noodzakelijk is. De omvang van deze zorg wordt begrensd door hetgeen medisch specialisten als zorg plegen te bieden.

De toepassing van de regelgeving in uw sistuatie

Tot 1 januari 2006 was er een tijdelijk project Flexizorg. Op grond van dat project werd lichttherapie in de thuissituatie vergoed. Deze tijdelijke regeling bestaat niet meer.

De vergoeding van vitiligo en psoriasis wordt vergoed vanuit de basisverzekering. Op grond van de zorgverzekeringswet en de modelpolis van Verzekeraar valt de behandeling van deze ziektes dan onder medisch specialistische zorg. Medisch specialistische zorg wordt gedeclareerd door middel van zogeheten DBC’s. (Diagnose behandel combinatie). Een DBC omvat het gehele behandeltraject. Als de medisch specialist kiest voorlichttherapie als  behandeling voor de ziekte psoriasis en/of vitiligo, dan valt die therapie bij (in het ziekenhuis) onder de DBC, als er een indicatie bestaat. Er is dan geen plaats meer voor een behandeling op andere wijze. Dat betekent voor u dat de medisch specialist de behandeling, door middel van lichttherapie, in het ziekenhuis kan voorschrijven. Ook kan de specialist op kosten van het ziekenhuis eventueel een apparaat ter beschikking stellen voor lichttherapie in de thuissituatie, als u aan de indicatievereisten voldoet. Als de behandeling thuis plaats vindt onder verantwoordelijkheid van de medisch specialist, binnen een DBC, kan de behandeling wel onder de basisverzekering vallen.

Voor een afzonderlijke voorziening voor behandeling van lichttherapie, verstrekt door Verzekeraar, zoals door u gevraagd, is geen plaats binnen de basisverzekering.

Ook uw beroep op uw werksituatie verandert hier niets aan. Het is voor u niet onmogelijk om behandeling in het ziekenhuis te ondergaan, maar wij begrijpen dat het makkelijker is als het thuis kan. Daar is evenwel geen aparte voorziening voor. U kunt er wel voor kiezen om op eigen kosten de behandeling thuis te ondergaan, als de medisch specialist geen apparaat voor de thuissituatie kan verstekken.

Onder het begrip hulpmiddelen, zoals bedoeld in de regeling zorgverzekering, vallen geen apparaten voor lichttherapie.

Wij betreuren dat het contact met Verzekeraar door u als kil werd ervaren. Wij proberen onze telefonische contacten voortdurend te verbeteren en hebben goede nota genomen van uw opmerking.

Beslissing

Naar aanleiding van hetgeen hierboven is uiteengezet kan ook in heroverweging worden vastgesteld dat uw verzoek niet voor herziening in aanmerking komt. Aangezien geen andere feiten of omstandigheden bekend zij die tot een ander standpunt kunnen leiden, besluit Verzekeraar  tot handhaving van de beslissing van 3 november 2008.

Einde brief

Twee maanden geleden samen met mijn dermatoloog het besluit genomen te beginnen aan UVB lichttherapie.

Ik heb de fase van de zalven en andere smeersels na 15 jaar wel gehad. Ik smeer op dit moment nog wel regelmatig met een vitamine -D middel om de psoriasis een beetje rustig te houden. Lichttherapie volgen betekent een periode van twaalf weken 3 keer per week naar het ziekenhuis. Helaas is dit moeilijk te combineren met mijn baan. Als webmaster breng ik een groot deel van de week op kantoor bij de klant door, verspreid over het hele land. Hierdoor kan ik buiten mijn werk slecht vaste afspraken plannen.

Ik weet zeker dat er meer mensen zijn voor wie behandeling op locatie een grote belemmering is, gelukkig bestaat hier een oplossing voor uv-thuisbehandeling. Met de dermatoloog overeengekomen dat lichttherapie thuis in mijn geval de best optie is en daarop is de aanvraag direct de deur uitgegaan, dit was begin oktober. Binnen een paar dagen kreeg ik reactie van de lichtpaneel leverancier dat de aanvraag in goede orde is ontvangen en dat zij de aanvraag met mijn zorgverzekeraar in orde zullen maken.

Je zult hem ongetwijfeld voelen aankomen bijna een maand later kreeg ik bericht van mijn zorgverzekeraar, met een afwijzing voor de lichttherapie thuisbehandeling. Mijn verzekeraar doet dit af met de volgende zin: ‘Vanaf 1 januari 2008 is lichttherapie in de thuissituatie geen vergoeding/verstrekking meer vanuit de zorgverzekeringswet. Lichttherapie wordt alleen nog maar vergoed als de behandeling in het ziekenhuis wordt gegeven. Aanvraag voldoet niet aan de gestelde voorwaarden.’

That’s it en daar moet je het dan mee doen…of toch niet?

Natuurlijk kan ik niet ontkennen dat emotie een rol speelt bij deze afwijzing en mijn reactie daarop en daar is dan weer een webblog uitermate geschikt voor .

Ik heb een bezwaar ingediend tegen deze afwijzing omdat ik van mening ben dat ik met redelijke argumenten vraag om een uitzondering op de reguliere ziekenhuisbehandeling namelijk mijn werkzaamheden. Bovendien vind ik het zeer verbazend te horen van de lichtpaneel leverancier dat het huren van een unit voor 12 weken 630,- euro kost. Ik kan me bijna niet voorstellen dat 36 consulten in het ziekenhuis goedkoper is. Mijn bezwaar was eind november binnen, voorzien van een werkgeversverklaring en een persoonlijk brief met argumentatie. Er is nu een geschil met mijn verzekeraar en na ongeveer vijf weken krijg ik een besluit van de geschillencommissie. Ik verwacht ongeveer de tweede week van januari te weten waar ik aan toe ben.

Nu had ik er natuurlijk voor kunnen kiezen in deze periode over te stappen naar een andere verzekeraar. Dat is waar echter ik kreeg van een potentiële verzekeraar te horen dat er dan een soort wachttijd regeling kan gelden om te voorkomen dat mensen zich pas gaan verzekeren als ze al weten dat zorg nodig is. Ik heb dus met veel twijfel besloten niet over te stappen en hoop nu maar dat ik het juiste besluit heb genomen.

Ik ben heel benieuwd wat jullie ervaringen zijn met zorgverzekeraars, soortgelijke of andere ervaringen.